Condromalacia patelar y las fallas en su tratamiento

Hace un buen tiempo, conversando con un doctor amigo, me comentaba que desde el punto de vista evolutivo los seres humanos pagamos un alto precio por caminar en dos piernas, cobrado en forma de lesiones de espalda baja y rodillas. Éste me aseguraba que según ciertos estudios todos nuestros problemas de esta índole podrían ser resueltos simplemente volviendo a caminar en 4 patas. Como se pueden imaginar, luego de eso vinieron las bromas y las risas de rigor.

Desde ese momento, me he quedado pensando en la magnitud de tal aseveración. Si bien me parece un tanto extremista, tiene sentido desde un análisis pragmático. De hecho algunos estudios lo describen sobretodo para los problemas de columna, pero eso sería un tema para otro debate que no es el que quiero plantear en este artículo.

En el caso de las lesiones de rodilla sin duda alguna la práctica deportiva aumenta la incidencia de lesión. Se habla de que el 15% de las lesiones deportivas son de rodillas y que de este porcentaje el 50% termina en una visita al especialista. Lesiones de ligamentos, meniscos, tendones, músculos, cápsula articular, nervios, bursa, pliegue sinovial (plica), etc, pueden causar serias discapacidades y la imposibilidad de practicar cualquier deporte si no se ejecuta un tratamiento adecuado.

Desgaste del cartílago entre la rótula y el fémur

Desgaste del cartílago entre la rótula y el fémur

Entre tantas lesiones que puede sufrir la rodilla la condromalacia, también conocida como síndrome patelo-femoral, es una de las mas dolorosas. Se produce por un desgaste del cartílago situado entre la rótula y el fémur y sus causas pueden incluir actividades deportivas, traumatismos, predisposición genética (historia familiar de artritis o artrosis) y sobrepeso. Básicamente el desgaste del cartílago es una consecuencia de algo que produce un mal funcionamiento de la rótula respecto al fémur. Por ejemplo un aumento de la tensión del cuádriceps puede comprimir la rótula contra el fémur y esta compresión a lo largo del tiempo es la que produce el desgaste del cartílago.

Los síntomas mas comunes son dolor en la parte anterior de la rodilla donde muchos pacientes describen el dolor por encima, por debajo y por detrás de la rótula, así como inflamación, rigidez, “chasquidos” o “crujidos” de la rodilla al realizar flexión y/o extensión, dificultad para mantener el equilibrio y la sensación de inestabilidad o que la rodilla “falsea” al estar de pie o caminando; incluso puede haber dolor en periodos prolongados sentado como cuando se está en el cine o durante un viaje extenso.

En la evaluación y tratamiento es donde se encuentran la mayor cantidad de fallas. Usualmente el paciente acude primero al traumatólogo – ortopeda, quien luego de diagnosticar la condición tiene a su disposición una serie de tratamientos para plantearle al paciente (plasma rico en plaquetas -PRP-, ondas de choque, células madre, cortisona, cirugía en los casos mas graves).

CUEVAS - BARTOLINA- 24-08-1956- CR-PR (RODILLA- 2 VISTAS) Del 01-09-2015 S0 I0

Se nota la elevación de la rótula y la desviación hacia afuera

La falla radica en no contemplar un tratamiento de fisioterapia especializada que tome en cuenta el funcionamiento adecuado entre espalda baja, cadera, rodilla y pie. Con toda certeza se puede asegurar que ante una condromalacia existe algún desbalance postural y muscular que debe ser analizado en detalle. Se debe empezar por valorar el funcionamiento de la columna lumbar y de la articulación sacro-iliaca ya que si hay rigidez en estas estructuras el funcionamiento de los músculos de la pierna puede ser deficiente y estar predispuesto a la lesión.

Un aumento de tensión del cuádriceps puede elevar la rótula, comprimirla contra el fémur y en algunos casos desviarla hacia un lado. Asimismo algunos estudios revelan la relación entre una banda iliotibial tensa y dolorosa y un síndrome patelo-femoral o condromalacia, por eso es fundamental evaluar su estatus junto con el del músculo tensor de la fascia lata, cuyo punto gatillo suele activarse al trotar por períodos prolongados cuesta arriba o cuesta abajo. Por otro lado también se debe evaluar los músculos de la pata de ganso (semitendinoso, sartorio y recto interno) que se insertan en la cara anterior de la rodilla.

Habrían otros aspectos a tomar en cuenta cuando un paciente llega con esta condición y se podría debatir sobre los efectos de ciertos tipos de tratamiento, sin embargo el objetivo de este artículo es expandir un poco la visión sobre el abordaje terapéutico de la condromalacia. Cualquier aporte o comentario sobre el tema, además de bienvenido es necesario.

Sígueme en:

Facebook: http://www.facebook.com/FisioSalinas

Twitter: @fisio_salinas

Instagram: @fisiosalinas

Anuncios

Tratamiento para la periostitis tibial

Escribo esta entrada motivado por una pregunta en twitter del amigo @DeOndiz: “que sugieres para la periostitis tibial”?

La periostitis tibial es una condición que afecta generalmente a deportistas. No es mas que una inflamación del periosteo, una capa que se encarga de proteger y dar estabilidad, contienen vasos sanguíneos y nervios que nutren y le dan sensibilidad al hueso.

La inflamación y dolor en la periostitis tibial aparece cuando la tibia es sometida a aumento de la presión mientras el individuo se desplaza, por ejemplo al jugar fútbol o tenis. En estos deportes los desplazamientos de alta velocidad y los cambios de ritmo agravan la condición. En el caso de los corredores de fondo el choque repetido del pie sobre el suelo es lo que provoca la condición.

Su tratamiento consiste en relajar y estirar los músculos tibial anterior, tibial posterior, triceps sural y extensor del 1er dedo (el gordo). La movilización de la articulación tibio-peronea proximal ayuda a aliviar la tension sobre la tibia. El estiramiento y relajación de cuádriceps, isquiotibiales y cintilla iliotibial, así como los movimientos neurodinámicos de los miembros inferiores para aumentar la elasticidad del sistema nervioso (nervio ciático, nervio femoral) pueden ser muy beneficiosos y dar una sensación de descarga sobre la parte inferior del cuerpo. Para los estiramientos del tibial anterior y posterior aplicar la modalidad de crio-streching es muy efectivo, para ello se agarra un cubo de hielo y se aplican “brochazos” a lo largo de cada musculo en su maxima posición de estiramiento sin dolor durante 3-5 minutos.

El uso de medias de compresión durante la actividad deportiva puede ayudar a mejorar el rendimiento. Asimismo el vendaje neuromuscular o kinesiotape ofrece otra opción positiva.

Especificamente el tratamiento de RPG (Reeducación Postural Global) es excelente por su versatilidad para abordar síntomas tanto anteriores como posteriores y trabajar las cadenas anterior y posterior en la zona inferior del cuerpo.

Como ven, hay opciones para que cada persona utilice varias herramientas que le permitan aliviar su dolor, pero mi recomendación es que acuda al Fisioterapeuta, para que haga la evaluación funcional pertinente y aplique el tratamiento mas adecuado.

Sígueme en:

Facebook: http://www.facebook.com/FisioSalinas

Twitter: @fisio_salinas

Instagram: @fisiosalinas

CUATRO LESIONES QUE TODO CORREDOR DEBE EVITAR!

En los últimos años se ha visto un auge impresionante a nivel mundial en cuanto a la práctica del running, en todas sus variedades y formas. En las principales ciudades de Latinoamérica periódicamente se realizan carreras de 5k, 10k, 15k, media maratón (21k) y maratón (42k), a las cuales se les hacen muchísima publicidad. Quizás eso ha contribuido a que mayor cantidad de personas se animen a practicar esta disciplina deportiva, unos con el objetivo de mantenerse en forma y entretenerse, tomando en cuenta los beneficios del caminar y de correr y los bajos costos que supone practicarlo. Pero otros tienen objetivos mucho mayores y más competitivos, buscan llevar su físico al límite de sus capacidades y ampliarlas progresivamente.

En una carrera todos los grupos musculares trabajan de forma sincronizada para garantizar el mejor rendimiento posible de acuerdo a la capacidad física del atleta, pero al mismo tiempo son muchos los músculos y estructuras que pueden ser susceptibles a lesiones si no se toman las previsiones necesarias.  Es difícil incluir en un solo artículo todas las estructuras que pueden lesionarse, así que en esta ocasión se describirán solo algunas.

Imagen 1. Tibial Anterior y su punto gatillo

TIBIAL ANTERIOR

Generalmente se confunde con el dolor causado por una   periostitis tibial, que no es más que la inflamación de la membrana que recubre la tibia, en cuya estructura se inserta el vientre del músculo. Ambas estructuras se deben tratar de manera simultánea pero con técnicas diferentes. La inflamación del periostio suele mejorar con reposo, hielo y el uso de medias compresivas en reposo y durante la práctica del deporte. También puede ayudar algún tipo de vendaje funcional o  vendaje neuromuscular (kinesiotape). Para el musculo tibial anterior, se debe realizar un estiramiento preciso, tratamiento del punto gatillo, relajación miofascial y la corrección de alguna alteración postural de la rodilla y del tobillo-pie, ya que puede predisponer a un esfuerzo extra por parte del músculo.

Es el músculo principal encargado de realizar la flexión dorsal del pie. Durante el maratón debe contraerse constantemente para garantizar que la punta del pie esté elevada al realizar el apoyo del talón. Este musculo se contrae el doble que cualquier otro grupo muscular durante la actividad. Esta excesiva contracción puede activar el punto gatillo visualizado en la imagen, que da dolor en la espinilla, delante del tobillo y en el dedo gordo del pie.

Imagen 2. Tibial Posterior

TIBIAL POSTERIOR

                Músculo situado entre el tercio medio de la tibia y membrana interósea en su parte posterior, recorre la pantorrilla pasando por detrás del maléolo interno (el tobillo) hasta llegar a la cara posterior de las 3 cuñas en el tarso y la cara posterior de las cabezas del II, III y IV metatarsianos. Sus principales funciones son las de mantener el arco plantar y evitar que la tibia se desplace hacia afuera en la fase de apoyo durante la marcha. También realiza la supinación (inversión) del pie. Cuando este músculo es débil el pie cae contribuyendo a formar el pie plano. En los maratonistas se describe el Síndrome de estrés del Tibial Posterior, precisamente por el estrés que se genera al apoyar el pie mientras que el músculo realiza un esfuerzo por evitar que la tibia se desplace hacia afuera. Esto podría activar su punto gatillo, causando dolor en la zona  media de la pantorrilla y en la zona del tendón de Aquiles en su cara interna, incluso en el talón y hacia la planta del pie.

El tratamiento de este músculo consiste en realizar estiramientos, aliviar el punto gatillo y estimular la estabilidad del arco plantar. El uso de medias de compresión durante el entrenamiento ayudará a mantener la salud del músculo. Utilizar calzados adecuados que puedan amortiguar el impacto ayudan a reducir significativamente la fuerza de contracción que debe ejercer el tibial posterior para evitar que la tibia se desplace hacia afuera. Dicho calzado debe mantener la estabilidad del arco plantar.

Al igual que con el tibial anterior se debe evaluar la postura en carga del pie, debido a que una alteración de la misma puede predisponer a una actividad excesiva del tibial posterior, haciéndolo susceptible a lesionarse.

Imagen 3. Soleo

SÓLEO

Es el músculo olvidado de la pantorrilla, que junto con los gemelos forman el llamado tríceps sural. Su origen se sitúa en la cabeza y borde posterior del peroné y en el borde interno de la tibia y su inserción contribuye a formar el tendón de Aquiles junto con los gemelos para insertarse en el hueso calcáneo. Realiza la flexión plantar del pie cuando la rodilla está flexionada así como la inversión del pie (siendo agonista del tibial posterior). Suele ser un músculo rígido debido a que no se le presta atención para su estiramiento, sobre todo los corredores principiantes. Dicha rigidez es la causante del aumento del estrés en el soleo durante la actividad, tanto para el apoyo, donde debe contraerse excéntricamente para regular la flexión dorsal del pie y evitar la pronación del calcáneo, como para la propulsión, donde debe realizar la flexión plantar del pie.

La activación de los puntos gatillo puede ocasionar dolor como se visualiza en la imagen 3 y cuyo tratamiento se basa en las mismas pautas descritas anteriormente.

Imagen 4. Nervio ciático poplíteo externo

NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO      

                Este nervio no es más que la continuación del nervio ciático, solo que al llegar a la rodilla se divide en dos, donde uno de ellos, el ciático poplíteo externo, pasa por detrás de la cabeza del peroné, muy superficial, haciéndolo vulnerable por su posición. La irritación del nervio produce dolor y diferentes sensaciones como hormigueo, adormecimiento, entumecimiento, sensaciones eléctricas, de quemazón y rigidez, calambres, entre otras.

Este nervio se afecta por la falta de movilidad en la articulación tibio-peronea proximal, a la altura de la rodilla, y al mismo tiempo la falta de movilidad es producida por alteraciones en las tensiones musculares ejercidas por el tibial anterior, soleo, cintilla iliotibial y bíceps femoral. También influye la calidad y elasticidad de todo el sistema nervioso.

El tratamiento para mejorar el dolor producido por la irritación de este nervio debe comenzar mucho antes de pensar en él. Se deben tratar todos los grupos musculares antes mencionados, aliviar tensiones y mejorar la elasticidad para disminuir la presión que estos ejercen sobre la rodilla y sobre la articulación tibio-peronea proximal, luego de eso se deben realizar maniobras de movilización de la articulación para finalmente realizar maniobras neurodinámicas para mejorar la elasticidad del sistema nervioso periférico, logrando así una mejor conducción nerviosa y el alivio del dolor.

A modo ilustrativo en la imagen 5 se aprecia una forma de estirar el tibial anterior (izquierda), en la cual se debe tomar el pie con la mano contraria y realizar un pequeño giro del pie. En la imagen de la derecha se observa una forma de estirar el soleo izquierdo, en donde se debe realizar una flexión dorsal del pie mientras se mantiene el talón apoyado en el suelo.

IMG_4418

Imagen 5. Estiramiento Tibial Anterior – izq – y soleo – der –

Lo más importante a tomar en cuenta, tanto por los corredores como por los fisioterapeutas, es que el tratamiento aislado de las estructuras afectadas sin tomarlas en cuenta dentro de un contexto global, solo va a tener un efecto paliativo y no curativo ya que la posibilidad de reincidencia quedará latente. En cambio si el tratamiento es enfocado dentro de un contexto de globalidad (como lo enmarca la Reeducación Postural Global – RPG) las posibilidades de mejoría aumentan y el riesgo de reincidencia disminuye.

No puede haber una mejoría real si no se modifica el patrón postural afectado, para ello hay que modificar la percepción que el cerebro tiene de la postura y adaptarlo a los cambios aplicados. Solo eso garantizará un equilibro neuro-muscular para que el cuerpo trabaje en la mayor armonía posible.

Además de recomendable es necesario que el corredor disponga de un equipo de salud que se encargue de su asesoría. Entre ellos el Fisitoerapeuta juega un papel fundamental tanto en la recuperación como en la prevención de lesiones.

Sígueme en:

Facebook: http://www.facebook.com/FisioSalinas

Twitter: @fisio_salinas

Instagram: @fisiosalinas