14 DATOS SOBRE EL DOLOR DE ESPALDA BAJA EN EL EMBARAZO

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Imagen 1. Dolor lumbar, asociado a aumento de tensión por el aumento del peso.

El dolor de espalda es una de las molestias más comunes que se presentan durante el embarazo, sobre todo a partir del segundo trimestre y se incrementa durante el tercer trimestre. Se presume que este síntoma se debe al aumento de peso propio de estas etapas. Sin embargo, para analizar la aparición del dolor es necesario tomar en cuenta otros factores cuya clave puede estar en la condición física de cada madre antes de quedar embarazada.

Lo curioso es que esto representa uno de los más grandes fallos dentro de la preparación al embarazo y al parto. Así como se presentan muchos embarazos no deseados o no planificados, también existen muchas parejas que planifican esta etapa con varios meses de antelación. Empiezan a alimentarse mejor, dejan los hábitos dañinos como el cigarrillo y el exceso de alcohol, mientras que consumen algunos suplementos como el ácido fólico y el omega 3. Sin embargo, la poca atención que se le presta al estado físico, así, como la pobre asesoría al respecto, puede aumentar el riesgo de padecer dolor de espalda durante y después del embarazo. Muchos médicos simplemente se remiten a indicar ciertos ejercicios y en última instancia a tratar de hacer entender a la embarazada que eso es “parte del proceso” y básicamente debe aguantar el dolor.

En vista de eso, aquí les presento algunos datos que nos ilustran mejor sobre el dolor de espalda baja en el embarazo:

  • Existe un mayor riesgo de padecer dolor durante y después del embarazo si sufrió dolor previo al mismo.
  • Si padece de dolor lumbar durante la menstruación también tiene mayor riesgo de padecerlo durante y después del embarazo.
  • Mayor riesgo de dolor si tiene historia de traumatismo lumbo-pélvico. (accidentes de tránsito, caídas, etc.).
  • Las mujeres físicamente más activas antes del embarazo padecen menos dolor de espalda que aquellas que son sedentarias.
  • Si se aplicó anestesia epidural durante el parto existe un riesgo mayor de padecer dolor lumbar durante el post-parto. Hay innumerables testimonios de dolor lumbar incluso varios años después de la aplicación de la anestesia.
  • Se dice que el porcentaje de embarazadas que sufren de dolor lumbar es casi del 50% y que dicho síntoma aparece a partir del segundo y tercer trimestre de la gestación.
  • Asimismo, el 25% de quienes padecen de dolor lumbar durante el parto, refieren el mismo síntoma en un período de 3-6 meses post-parto.
  • El 16% de las embarazadas reportó dolor lumbar hasta 6 años después del parto.
  • El riesgo de padecer dolor de espalda baja es mayor en un segundo embarazo y aumenta si sufrió el síntoma durante el primer embarazo.

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    Imagen 2. Dolor pélvico o sacro-ilíaco

  • Hay una diferencia entre el dolor pélvico (asociado a la articulación sacro-ilíaca. Imagen 2) y el dolor de espalda baja. El primero suele ser más intenso y generar una mayor incapacidad e incomodidad. El segundo está asociado a un aumento de tensión muscular debido al aumento del peso y al aumento de la curvatura de la columna lumbar (imagen 1).
  • Es posible que el dolor pélvico se deba a un aumento de la movilidad y poca estabilidad de las articulaciones sacro-ilíacas. Algunos autores la asocian al aumento de la hormona relaxina, segregada para permitir una relajación de los ligamentos que sujetan las articulaciones de la cintura pélvica (imagen 3).
  • El tratamiento para el dolor pélvico está basado en ejercicios de estabilidad y en algunos casos el uso de un cinturón pélvico en la etapa más aguda del dolor puede ser beneficioso; mientras, que el tratamiento del dolor lumbar se basa en maniobras de descompresión y estiramiento de la columna lumbar y de las piernas. Esto está sujeto siempre a las características individuales de cada paciente que deben ser evaluadas por el fisioterapeuta.
  • Es normal, que ciertas actividades de la vida diaria se vean afectadas a medida que avanza el embarazo, sin embargo, estas suelen afectarse aún más en mujeres que padecen de dolor de espalda baja, y en muchos casos las limitaciones pueden ser severas para realizar las tareas más simples: caminar, pararse, sentarse, cambiar de posición, etc.
  • Y aquí el dato que me parece uno de los más sorprendentes: El riesgo de padecer depresión post-parto aumenta al doble si se sufre de dolor de espalda baja.
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Imagen 3. La hormona relaxina permite la relajación de los ligamentos de la pelvis.

Aunque estos datos parezcan trágicos, sí es posible mejorar del dolor de espalda si se toman las medidas oportunas. La fisioterapia, la terapia manual ortopédica, la reeducación postural global y los ejercicios de fortalecimiento muscular son varios de los mecanismos que se aplican en estos casos, con excelentes resultados.

Si bien está comprobado que los ejercicios de fortalecimiento muscular tienen enormes beneficios si se ejecutan antes y durante el embarazo, no es propósito de este artículo enumerarlos, sino crear conciencia de la necesidad de una asesoría adecuada al respecto.

El trabajo multidisciplinario es necesario para lograr una calidad de vida digna en una etapa de tantos cambios físicos y mentales, tomando en cuenta lo que considero el dato mas revelador mientras investigaba para escribir este artículo: el aumento del riesgo de la depresión post-parto.

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Enlaces consultados:

http://liu.diva-portal.org/smash/get/diva2:17602/FULLTEXT01.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3306025/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4203346/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23962890

Five Things to do Before You Get Pregnant

http://www.cfp.ca/content/59/8/841.long

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19445815?dopt=Abstract

http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2002.32.7.314

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27100449

http://www.ajog.org/article/S0002-9378(12)01969-2/fulltext

 

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La complejidad e incomprensión del Síndrome de Latigazo Cervical

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El síndrome de latigazo cervical usualmente está asociado a accidentes de tránsito en los que el cuello hace un movimiento brusco de extensión-flexión. Sin embargo también se asocia a golpes al jugar deportes como fútbol, baloncesto, rugby, boxeo, entre otros.

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Imagen 1. Visualización del latigazo cervical

Estos impactos son capaces de alterar la postura del cuello, generando espasmos musculares que de manera inmediata provocan dolor y limitación de la movilidad del cuello y en muchas ocasiones a largo plazo provocan síntomas como dolor de cabeza y cuello, mareos, bruxismo (apretamiento de los dientes), calambres u hormigueos hacia los brazos y manos e incluso pueden generar dolor lumbar.

Tradicionalmente el abordaje médico de esta lesión es de reposo inicial absoluto basado en inmovilización con collarín. Sin embargo estudios científicos (que pueden consultar aquí, aquí y aquí) ofrecen una visión sobre la poca efectividad de esta metodología, defendiendo el tratamiento temprano de fisioterapia y la actividad física moderada como alternativa principal para mejorar esta condición. Todo indica que la combinación de terapia manual ortopédica, electroterapia, calor, ejercicios de intensidad leve, kinesiotaping y tratamiento farmacológico son la clave para aliviar el dolor en un corto periodo de tiempo e incrementar las probabilidades de un pronóstico favorable en el mediano y largo plazo, siempre y cuando se respete la capacidad del paciente de realizar movimientos que no ocasionen dolor o que estén en la “frontera” donde aparece el dolor.

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Imagen 2. Foto A: lordosis cervical. Foto B: rectificación cervical

En muchos casos el síndrome de latigazo cervical pasa desapercibido debido a que no se manifiesta dolor de manera inmediata luego del traumatismo. La evaluación médica y radiológica descartan cualquier lesión significativa y como resultado envían al paciente a su casa. Se ha reportado que los síntomas pueden aparecer varios días posteriores al accidente, mientras que en otros casos existe una correlación entre el dolor cervical crónico (de más de 6 meses de evolución en adelante) y hallazgos radiológicos de rectificación cervical (pérdida de la lordosis o curvatura cervical), descrito como síndrome de latigazo cervical tardío. Incluso lo correcto sería evaluar el cuello aún en los golpes mas leves. Un estudio demostró que los impactos lineales de apenas 8 Kms/h son capaces de generar alteraciones musculares y posturales en el cuello.

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Imagen 3. Activación de trigger points que causan el dolor de cabeza

El fenómeno del latigazo cervical sigue siendo ampliamente incomprendido. Los pacientes usualmente pasan años yendo de un médico a otro buscando una solución definitiva al problema de los síntomas múltiples posteriores sin encontrar alivio permanente. El dolor de cabeza parece ser el síntoma que mas prevalece luego del latigazo, descrito como cefalea cervicogénica, y que puede ser acompañado por dolor, rigidez y limitación de la movilidad del cuello así como aumento de tensión e incomodidad en la zona de los trapecios, mientras que en algunos casos los síntomas de molestia, dolor, hormigueo, calambres y adormecimiento de los brazos pueden aparecer.

Lo que si parece estar claro es que el desbalance muscular prolongado en el tiempo podría estar relacionado con dolores crónicos en cabeza y cuello debido a que es la causante de una rectificación cervical, por lo tanto todo tratamiento que pretenda ser exitoso a largo plazo debe pasar por una recuperación de la curvatura cervical a través de la Reeducación Postural Global (RPG) y ser complementado con un programa adecuado de ejercicios terapéuticos y de acondicionamiento general, ademas de la fisioterapia y la terapia manual ortopédica. En muchos casos el tratamiento psicológico es necesario porque le permite al paciente obtener herramientas para afrontar la frustración que ocasiona el padecer dolor por largo tiempo.

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Tres músculos que no sabías que te alteran la postura

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Enderézate! Estas jorobado! Echa los hombros hacia atrás!

Son frases que se escuchan frecuentemente entre quienes tienen una postura encorvada, sobretodo de parte de sus madres, quienes en el afán de corregir la postura de sus hijos (no importa si tienen 15 o 50 años) los saturan con indicaciones verbales.

Luego de que esa etapa de corrección verbal no surge efecto, viene la visita al médico, quien luego de descartar alguna lesión importante, indica lo que resultaría mas lógico en estas circunstancias: -Usted debe ir al gimnasio y hacer ejercicios de fortalecimiento de los músculos de la espalda, que como están débiles, no son capaces de llevar los hombros hacia atrás. Comparto este vídeo para ilustrar esta visión.

Y es éste análisis el que precisamente ocasiona otro problema en la persona que sufre su “encorvamiento”, porque no se está analizando correctamente el motivo de su problema. Aquí haré un análisis breve de lo que creo que ocurre en este caso.

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Músculos coracobraquial (izquierda) y pectoral menor (derecha)

Existen tres músculos a considerar: Pectoral menor, porción corta del bíceps y coracobraquial.
Que tienen en común estos tres músculos?

Primero que están situados en la parte anterior del cuerpo y segundo y lo mas importante es que se insertan en la apófisis coracoides en la escápula.

Esto significa que el acortamiento de uno o de los tres músculos va a ejercer una fuerza de proyección del hombro hacia adelante, con lo cual se va a evidenciar el problema que ocasionó la visita al médico.

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El bíceps y su inserción de la porción corta en la apófisis coracoides

El hecho de indicar un programa de fortalecimiento de los músculos de la espalda sin antes realizar un tratamiento que permita estirar y relajar los tres músculos relacionados con la proyección anterior del hombro, puede derivar en un conflicto de tensiones entre los músculos de la espalda y los tres antes mencionados.

Es importante destacar que en la gran mayoría de los casos cuando los hombros se encuentran  proyectados hacia adelante o en antepulsión, asimismo la cabeza va a tener una tendencia hacia la antepulsion, como se evidencia en la primera imagen. Por lo tanto es necesario evaluar los músculos del cuello que pueden contribuir con esta situación, entre ellos los Esternocleidomastoideos.

En función de este análisis el tratamiento de corrección postural debe comprender cabeza-cuello-hombros-brazos-columna dorsal y de ser necesario también la columna lumbar. Una vez iniciado ese proceso entonces se podría hacer un trabajo complementario de fortalecimiento de los músculos de la espalda. La Reeducación Postural Global (RPG) es la técnica terapéutica mas efectiva para abordar esta situación.

Por último y por eso no menos importante está el trabajo de educación al paciente. El desarrollo de un estado de “alerta postural” le permite a cada persona estar consciente de cual es el estatus de su cuerpo para así poder tomar las acciones necesarias que le permitan corregir su postura mientras realiza sus actividades de la vida diaria. A fin de cuentas tu madre tenia razón cuando te decía “enderézate muchacho que estas jorobado!”, sólo que ahora te será mas fácil hacerlo.

De esta manera se obtendrán resultados positivos en el corto plazo y sobretodo serán duraderos en el tiempo.

Otro aspecto de la postura encorvada tiene que ver con la personalidad. Este tipo de postura esta asociada a una personalidad introvertida, tímida, callada; y en ocasiones se relaciona con baja autoestima en individuos que han sufrido de ciertos tipos de abusos tanto físicos como verbales. Se adopta esta postura como un mecanismo de defensa y protección. Por el contrario las personas mas extrovertidas y osadas tienen tendencia a una postura de tipo militar.

Es importante tomar en cuenta todos los aspectos que involucran una alteración postural. De esta manera se podrán tomar las medidas necesarias para asegurar una recuperación efectiva.

 

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Tratamiento para la periostitis tibial

Escribo esta entrada motivado por una pregunta en twitter del amigo @DeOndiz: “que sugieres para la periostitis tibial”?

La periostitis tibial es una condición que afecta generalmente a deportistas. No es mas que una inflamación del periosteo, una capa que se encarga de proteger y dar estabilidad, contienen vasos sanguíneos y nervios que nutren y le dan sensibilidad al hueso.

La inflamación y dolor en la periostitis tibial aparece cuando la tibia es sometida a aumento de la presión mientras el individuo se desplaza, por ejemplo al jugar fútbol o tenis. En estos deportes los desplazamientos de alta velocidad y los cambios de ritmo agravan la condición. En el caso de los corredores de fondo el choque repetido del pie sobre el suelo es lo que provoca la condición.

Su tratamiento consiste en relajar y estirar los músculos tibial anterior, tibial posterior, triceps sural y extensor del 1er dedo (el gordo). La movilización de la articulación tibio-peronea proximal ayuda a aliviar la tension sobre la tibia. El estiramiento y relajación de cuádriceps, isquiotibiales y cintilla iliotibial, así como los movimientos neurodinámicos de los miembros inferiores para aumentar la elasticidad del sistema nervioso (nervio ciático, nervio femoral) pueden ser muy beneficiosos y dar una sensación de descarga sobre la parte inferior del cuerpo. Para los estiramientos del tibial anterior y posterior aplicar la modalidad de crio-streching es muy efectivo, para ello se agarra un cubo de hielo y se aplican “brochazos” a lo largo de cada musculo en su maxima posición de estiramiento sin dolor durante 3-5 minutos.

El uso de medias de compresión durante la actividad deportiva puede ayudar a mejorar el rendimiento. Asimismo el vendaje neuromuscular o kinesiotape ofrece otra opción positiva.

Especificamente el tratamiento de RPG (Reeducación Postural Global) es excelente por su versatilidad para abordar síntomas tanto anteriores como posteriores y trabajar las cadenas anterior y posterior en la zona inferior del cuerpo.

Como ven, hay opciones para que cada persona utilice varias herramientas que le permitan aliviar su dolor, pero mi recomendación es que acuda al Fisioterapeuta, para que haga la evaluación funcional pertinente y aplique el tratamiento mas adecuado.

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CUATRO LESIONES QUE TODO CORREDOR DEBE EVITAR!

En los últimos años se ha visto un auge impresionante a nivel mundial en cuanto a la práctica del running, en todas sus variedades y formas. En las principales ciudades de Latinoamérica periódicamente se realizan carreras de 5k, 10k, 15k, media maratón (21k) y maratón (42k), a las cuales se les hacen muchísima publicidad. Quizás eso ha contribuido a que mayor cantidad de personas se animen a practicar esta disciplina deportiva, unos con el objetivo de mantenerse en forma y entretenerse, tomando en cuenta los beneficios del caminar y de correr y los bajos costos que supone practicarlo. Pero otros tienen objetivos mucho mayores y más competitivos, buscan llevar su físico al límite de sus capacidades y ampliarlas progresivamente.

En una carrera todos los grupos musculares trabajan de forma sincronizada para garantizar el mejor rendimiento posible de acuerdo a la capacidad física del atleta, pero al mismo tiempo son muchos los músculos y estructuras que pueden ser susceptibles a lesiones si no se toman las previsiones necesarias.  Es difícil incluir en un solo artículo todas las estructuras que pueden lesionarse, así que en esta ocasión se describirán solo algunas.

Imagen 1. Tibial Anterior y su punto gatillo

TIBIAL ANTERIOR

Generalmente se confunde con el dolor causado por una   periostitis tibial, que no es más que la inflamación de la membrana que recubre la tibia, en cuya estructura se inserta el vientre del músculo. Ambas estructuras se deben tratar de manera simultánea pero con técnicas diferentes. La inflamación del periostio suele mejorar con reposo, hielo y el uso de medias compresivas en reposo y durante la práctica del deporte. También puede ayudar algún tipo de vendaje funcional o  vendaje neuromuscular (kinesiotape). Para el musculo tibial anterior, se debe realizar un estiramiento preciso, tratamiento del punto gatillo, relajación miofascial y la corrección de alguna alteración postural de la rodilla y del tobillo-pie, ya que puede predisponer a un esfuerzo extra por parte del músculo.

Es el músculo principal encargado de realizar la flexión dorsal del pie. Durante el maratón debe contraerse constantemente para garantizar que la punta del pie esté elevada al realizar el apoyo del talón. Este musculo se contrae el doble que cualquier otro grupo muscular durante la actividad. Esta excesiva contracción puede activar el punto gatillo visualizado en la imagen, que da dolor en la espinilla, delante del tobillo y en el dedo gordo del pie.

Imagen 2. Tibial Posterior

TIBIAL POSTERIOR

                Músculo situado entre el tercio medio de la tibia y membrana interósea en su parte posterior, recorre la pantorrilla pasando por detrás del maléolo interno (el tobillo) hasta llegar a la cara posterior de las 3 cuñas en el tarso y la cara posterior de las cabezas del II, III y IV metatarsianos. Sus principales funciones son las de mantener el arco plantar y evitar que la tibia se desplace hacia afuera en la fase de apoyo durante la marcha. También realiza la supinación (inversión) del pie. Cuando este músculo es débil el pie cae contribuyendo a formar el pie plano. En los maratonistas se describe el Síndrome de estrés del Tibial Posterior, precisamente por el estrés que se genera al apoyar el pie mientras que el músculo realiza un esfuerzo por evitar que la tibia se desplace hacia afuera. Esto podría activar su punto gatillo, causando dolor en la zona  media de la pantorrilla y en la zona del tendón de Aquiles en su cara interna, incluso en el talón y hacia la planta del pie.

El tratamiento de este músculo consiste en realizar estiramientos, aliviar el punto gatillo y estimular la estabilidad del arco plantar. El uso de medias de compresión durante el entrenamiento ayudará a mantener la salud del músculo. Utilizar calzados adecuados que puedan amortiguar el impacto ayudan a reducir significativamente la fuerza de contracción que debe ejercer el tibial posterior para evitar que la tibia se desplace hacia afuera. Dicho calzado debe mantener la estabilidad del arco plantar.

Al igual que con el tibial anterior se debe evaluar la postura en carga del pie, debido a que una alteración de la misma puede predisponer a una actividad excesiva del tibial posterior, haciéndolo susceptible a lesionarse.

Imagen 3. Soleo

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Es el músculo olvidado de la pantorrilla, que junto con los gemelos forman el llamado tríceps sural. Su origen se sitúa en la cabeza y borde posterior del peroné y en el borde interno de la tibia y su inserción contribuye a formar el tendón de Aquiles junto con los gemelos para insertarse en el hueso calcáneo. Realiza la flexión plantar del pie cuando la rodilla está flexionada así como la inversión del pie (siendo agonista del tibial posterior). Suele ser un músculo rígido debido a que no se le presta atención para su estiramiento, sobre todo los corredores principiantes. Dicha rigidez es la causante del aumento del estrés en el soleo durante la actividad, tanto para el apoyo, donde debe contraerse excéntricamente para regular la flexión dorsal del pie y evitar la pronación del calcáneo, como para la propulsión, donde debe realizar la flexión plantar del pie.

La activación de los puntos gatillo puede ocasionar dolor como se visualiza en la imagen 3 y cuyo tratamiento se basa en las mismas pautas descritas anteriormente.

Imagen 4. Nervio ciático poplíteo externo

NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO      

                Este nervio no es más que la continuación del nervio ciático, solo que al llegar a la rodilla se divide en dos, donde uno de ellos, el ciático poplíteo externo, pasa por detrás de la cabeza del peroné, muy superficial, haciéndolo vulnerable por su posición. La irritación del nervio produce dolor y diferentes sensaciones como hormigueo, adormecimiento, entumecimiento, sensaciones eléctricas, de quemazón y rigidez, calambres, entre otras.

Este nervio se afecta por la falta de movilidad en la articulación tibio-peronea proximal, a la altura de la rodilla, y al mismo tiempo la falta de movilidad es producida por alteraciones en las tensiones musculares ejercidas por el tibial anterior, soleo, cintilla iliotibial y bíceps femoral. También influye la calidad y elasticidad de todo el sistema nervioso.

El tratamiento para mejorar el dolor producido por la irritación de este nervio debe comenzar mucho antes de pensar en él. Se deben tratar todos los grupos musculares antes mencionados, aliviar tensiones y mejorar la elasticidad para disminuir la presión que estos ejercen sobre la rodilla y sobre la articulación tibio-peronea proximal, luego de eso se deben realizar maniobras de movilización de la articulación para finalmente realizar maniobras neurodinámicas para mejorar la elasticidad del sistema nervioso periférico, logrando así una mejor conducción nerviosa y el alivio del dolor.

A modo ilustrativo en la imagen 5 se aprecia una forma de estirar el tibial anterior (izquierda), en la cual se debe tomar el pie con la mano contraria y realizar un pequeño giro del pie. En la imagen de la derecha se observa una forma de estirar el soleo izquierdo, en donde se debe realizar una flexión dorsal del pie mientras se mantiene el talón apoyado en el suelo.

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Imagen 5. Estiramiento Tibial Anterior – izq – y soleo – der –

Lo más importante a tomar en cuenta, tanto por los corredores como por los fisioterapeutas, es que el tratamiento aislado de las estructuras afectadas sin tomarlas en cuenta dentro de un contexto global, solo va a tener un efecto paliativo y no curativo ya que la posibilidad de reincidencia quedará latente. En cambio si el tratamiento es enfocado dentro de un contexto de globalidad (como lo enmarca la Reeducación Postural Global – RPG) las posibilidades de mejoría aumentan y el riesgo de reincidencia disminuye.

No puede haber una mejoría real si no se modifica el patrón postural afectado, para ello hay que modificar la percepción que el cerebro tiene de la postura y adaptarlo a los cambios aplicados. Solo eso garantizará un equilibro neuro-muscular para que el cuerpo trabaje en la mayor armonía posible.

Además de recomendable es necesario que el corredor disponga de un equipo de salud que se encargue de su asesoría. Entre ellos el Fisitoerapeuta juega un papel fundamental tanto en la recuperación como en la prevención de lesiones.

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